Ondergetekende, verklaart hierbij het volgende:

• Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tatoeage.
• Ik ben geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het tatoeëren.
• Ik ben geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van tatoeagemateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
• Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn tatoeage.
• Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.
• Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
• Ik weet dat het wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelengebruikt.
• Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.
• Indien uw tatoeage dient ter camouflage van een bestraling- of operatie litteken bespreek dit dan eerst met de arts door wie u bent behandeld of door wie u wordt gecontroleerd.
• Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze dan alvorens u besluit een tatoeage te laten zetten.
• Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen. Ik lijd wel/niet aan enige vorm van: