Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tatoeage.
Ik ben geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het tatoeëren.
Ik ben geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van tatoeagemateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn tatoeage.
Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.
Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
Ik weet dat het wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelengebruikt.
Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.
Indien uw tatoeage dient ter camouflage van een bestraling- of operatie litteken bespreek dit dan eerst met de arts door wie u bent behandeld of door wie u wordt gecontroleerd.
Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze dan alvorens u besluit een tatoeage te laten zetten.
Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen. Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
Dit toestemmingsformulier kan uitsluitend bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien, en zal beperkte tijd bewaard worden.
